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2020年beat365官网医保新政解读

住院报销、门诊待遇、缴费渠道等按这个标准来!

[监督评价] 时间:2020-01-03 06:04 来源:
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  今年1月1日起,我市城乡居民医保走进“统筹时代”,城乡居民基本医疗保险政策正式实施,打破城镇、农村户籍限制,实现城乡居民医疗保险同城同待遇。原居民参保人员新增并提升4项待遇,原新农合参合人员新增并提升9项待遇。2日,beat365官网市医疗保障局对我市新医疗保险政策进行详细解读。
  关注一:住院待遇
  城乡居民基本医疗保险按照医院级别和报销额度进行区段报销。政策范围内基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额(含住院、门诊特殊疾病、门诊特药等医疗费用)为20万元。

  关注二:重大疾病待遇

  42种重大疾病纳入保障范围,待遇标准按照省规定执行。

  儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、 艾滋病机会性感染、喉癌、耐多药肺结核、鼻(咽)癌、肺癌、胰腺癌、 食管癌、肾癌、胃癌、白血病、结肠癌、心脏病(限手术治疗)、直肠癌、脑出血(限手术治疗)、慢性粒细胞白血病、腰椎间盘脱出(限手术治疗)、急性心肌梗塞(限手术治疗)、关节置换(限髋、膝关节)、脑梗死(限经血管介入治疗)、子宫内膜癌、血友病、颅内肿瘤(限手术治疗)、型糖尿病、动脉瘤(限手术治疗)、甲亢、急性胰腺炎(限手术治疗)、唇腭裂(限手术治疗)、下肢深静脉栓塞(限手术治疗)、苯丙酮尿症、儿童尿道下裂(限手术治疗)、肝癌、甲状腺癌、卵巢癌、淋巴癌、膀胱癌、重型病毒性肝炎。

  关注三:门诊特殊疾病

  患有特殊疾病的城乡居民参保人员,门诊医疗费用由统筹基金按其就诊医疗机构住院的报销比例进行支付,以一个年度门诊医疗费计算起付线。具体病种如下:恶性肿瘤放化疗、血吸虫病、白血病、克山病、骨髓增生异常综合征、囊虫病、血友病、大骨节病、原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、脑瘫、布鲁氏菌病、器官移植抗排异治疗、手足口病、血管支架移植术后、帕金森病、心脏换瓣膜术后、癫痫、造血干细胞移植术后、风湿(类风湿)性关节炎、胃息肉内镜治疗、重症精神病、痔疮门诊手术治疗、强直性脊柱炎、肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)、银屑病、乳腺癌(内分泌治疗) 、结肠(直肠)息肉内镜治疗、前列腺癌(内分泌治疗)、重症肌无力、病毒性肝炎、白癜风、肝豆状核变性、系统性红白狼疮、肝硬化、艾滋病、肺结核(免费项目除外)苯丙酮尿症、外阴白斑、子宫内膜异位症(内分泌治疗)、肾功能不全透析治疗、恶性肿瘤骨转移门诊双磷酸盐治疗、肾病综合征。

  关注四:普通门诊统筹

  城乡居民参保人员可享受普通门诊统筹待遇,在二级公立医疗机构起付标准为200元,一级公立医疗机构和社区卫生服务中心(站)起付标准为100元,一个自然年度只计算一次起付标准,由低级别转往高级别医院,应支付起付标准差额部分,由高级别转往低级别医院,不再支付起付标准,支付比例统一为50%。在一个自然年度内,起付标准以上政策范围内的医疗费用最高额度为1000元,其中村卫生室不设起付标准,最高额度为100元,支付比例也为50%。参保人员在二级公立医疗机构、一级公立医疗机构和社区卫生服务中心(站)及村卫生室享受门诊统筹待遇。

  关注五:门诊慢性病

  门诊慢性病待遇按照省有关规定执行。每增加一个病种,政策范围内年度医疗费额度在原最高额度基础上增加480元。在一个缴费年度内,普通门诊统筹和门诊慢性病政策范围内年度医疗费额度不能突破6500元。参保人员在乡、镇卫生院、社区卫生服务中心(站)以及县(市)区属公立医院享受门诊慢性病待遇。

  

  关注六:门诊特药

  原有42种特药(对国家谈判未续约的特药按国家和省规定执行),其中37种城乡居民基本医疗保险个人先承担35%,之后按照住院比例报销。其余5种个人先承担10%,之后按照住院比例报销。2020年按国家和省规定新增32种特药,其中28种城乡居民基本医疗保险个人先承担35%,之后按照住院比例报销,其余4种个人先承担10%,之后按照住院比例报销。

  关注七:学生意外伤害门诊

  学生、儿童和未满18周岁的非在校城乡居民,100元以上5000元以下的意外伤害门诊医疗费用报销比例为80%。

  关注八:五家区属公立医院定额治疗

  五家区属公立医院实行参保患者住院定额治疗政策,成年居民患者一次住院只需支付定额1000元,学生患者只需支付800元,就可以实现一次住院治疗。

  关注九:单病种定额治疗

  参保患者在指定医院进行30个单病种住院治疗,可以享受定额治疗待遇。具体病种:骨折内固定物取出、内生软骨瘤、睾丸鞘膜积液、青光眼、腘窝囊肿、鼻中隔弯曲、直肠良性肿物、跟腱断裂、大隐静脉曲张、慢性中耳炎、肱二头肌腱韧带断裂、化脓性阑尾炎、卵巢囊肿、胆襄结石、腰间盘脱出症、骨髓炎、乳腺癌、脾肿大、胃穿孔、宫颈癌、单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝(单侧)、单纯性甲状腺腺瘤、混合痔、子宫肌瘤、白内障(双眼)、前列腺增生、泌尿系结石、扁桃体周围脓肿、鼻息肉。

  关注十:重特大疾病低自付治疗

  参保患者在指定医院住院只需支付起付线或定额,就可以实现29种疾病的一次规范性治疗。具体病种:尿毒症血液透析门诊治疗、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症门诊和住院治疗、情感性精神障碍门诊和住院治疗、唇腭裂、肾移植手术(不含供体所有费用)、单双侧锁骨骨折内固定治疗、单双侧肱骨骨折内固定治疗、单双侧尺骨骨折内固定治疗、单双侧桡骨骨折内固定治疗、桡尺骨骨折内固定治疗、血友病门诊和住院治疗、骨结核住院非手术治疗、结核性脑膜炎住院治疗、肝豆状核变性门诊治疗、舒缓疗护(晚期癌症/脑出血/脑梗死)、肝豆状核变性内科住院治疗、脑瘫门诊康复治疗、孤独症门诊康复治疗、先天性耳聋人工耳蜗植入手术治疗(单侧)、先天性耳聋人工耳蜗植入术后门诊康复治疗、人工角膜角膜植术(含人工角膜)、丙型肝炎门诊药物治疗。

  关注十一:日间手术

  日间手术共包含7个病种12个术式,按住院比例报销。具体病种、对应术式及费用标准如下:

  

关注十二:照护保险

  城乡居民疾病医疗短期照护,按照三级(原省级)、三级(原市级)、二级(原县区级)、一级及以下(原社区卫生服务中心、乡镇卫生院)报销比例分别为:按照65%、70%、75%、80%报销,日均支付限额122元。城乡居民长期失能照护,按照失能情况、失能人员年龄划分待遇。重度失能报销比例:职工90%、城乡居民80%,中度失能报销比例(重度失能的70%),日均支付限额107元;未完全失能老人85-90(不含)周岁,长期照护床位费报销50%,日均支付限额25元;部分失能和未失能老人90(含)周岁以上,照护报销比例(重度失能的70%)。具体见下表:

  

  关注十三:生育待遇

  城乡居民基本医疗保险女性参保人员,在本市统筹区域内住院发生的符合基本医疗保险和生育保险支付范围内的生育医疗费用,按照定额标准支付。以生育定点医院级别、分娩方式以及附加手术治疗划分支付定额(具体标准见下表)。异地生育人员自申请通过之日起待遇生效,有效期至本次生育结束,支付额度为本市定额标准的90%。未履行规定程序,自行异地生育人员的支付额度为本市定额标准的20%。

  

  关注十四:医保扶贫政策

  城乡特困人员(含孤儿)、城乡低保对象、建档立卡农村贫困人口等困难参保人员,符合特药待遇享受条件的,特药居民医保个人先行自付比例降低至25%,特药在门诊支付时不设置起付线。建档立卡农村贫困人口、城乡特困供养人员和城乡低保对象大病保险起付线为3000元,报销比例在城乡居民大病保险分段报销比例基础上分别提高5%。 覆盖人群:具有我市户籍或居住证,且年满18周岁的城乡非从业居民;在我市行政区域内大中小学校(包括职业高中、中专、技校)就读的学生和幼儿园儿童,以及其他具有我市户籍或居住证未满18周岁的居民。 缴费标准:

  
  

  关注十五:参保及待遇审批流程

  办理参保时,需带户口簿(或居住证明)、身份证及其复印件、到各街道政务服务大厅或各市县区制定的经办点办理参保登记。

  学生办理参保时,需提供居民身份证复印件,由所在学校以班级为单位统一登记,经学校汇总后统一录入电脑信息系统。

  低保对象、农村五保户、重点优抚对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人、农村“三无”对象、孤儿等特殊人群由各县(区)民政、残联统一导入参保登记系统。

  新生儿出生后由生育保险定点机构录入信息系统,未在定点机构生育的新生儿,参保方式同城乡居民。

  参保居民在定点医疗机构就医所发生的医疗费用,实行即时结算,参保居民结清个人自付部分的医疗费用后,属城乡居民医保基金支付的,由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构结算。

  城乡居民享受门诊慢性病待遇,可随时到参保地的定点医疗机构提出门诊慢性病申请。提交医院的诊断证明、与申报病种相关的住院病历、化验单、检查报告单等,本人身份证、社会保障卡。参保人向选定的定点医院医保办申报后,由定点医院医保办按病种分类后,统一办理审批。

  经本地三级定点医疗机构检查会诊仍未确诊的疑难病症患者,或本地无条件检查或治疗的危重病人,经转出三级定点医疗机构医保部门或医务部门审批,医疗费用在异地就医医院直接结算。

  未能在定点医疗机构进行直接结算的,可由参保居民携带医保卡、身份证及其复印件,住院票据、费用汇总清单、诊断证明的原件,门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告、吉林银行银行卡;已办理转院转诊手续的还需提供《转院转诊审批表》。前往医疗保险经办机构申请报销。医保经办机构在审核后,将报销款项划拨到参保居民个人账户。

  关注十六:缴费渠道

  银行缴费

  已开通城乡居民基本医疗保险缴费的银行:工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、邮储银行、吉林银行、吉林农信银行、招商银行、兴业银行、中国银行、中信银行、光大银行、浦发银行、华夏银行。已参保缴费人员可直接到银行柜台窗口办理缴费手续,未参保缴费人员先到各地医保部门办理参保登记后,再到银行柜台窗口办理缴费手续。

  微信小程序缴费

  扫描二维码或打开手机微信搜索“城乡居民社保缴费”小程序,首次进入系统自动提示绑定微信号和手机号,即完成实名认证过程。进入“我要缴费”功能后,输入身份证号及姓名后,或通过扫描身份证识别信息后,选择缴“医疗保险”,确定缴费金额后即可通过微信完成缴费。

  电子税务局自然人网厅缴费

  已在医保部门完成参保登记的缴费人,可通过吉林税务APP、吉林税务微信公众号、支付宝跳转至电子税务局自然人网厅,选择“银联实名认证注册”功能注册新用户,登录系统后选择“社保缴费办理”功能;也可通过登陆吉林省电子税务局,选择“个税/社保”模块注册新用户,登陆系统后进入“我要办费”,选择“社保缴费办理”功能。进入该功能后,可选择为自己或他人缴费,选择需缴费的险种后,即可提交缴费。用户可使用建行龙支付、微信、支付宝或银联APP扫描二维码支付。

  移动POS机缴费

  税务机关开发了城乡居民社会保险费移动缴费POS机,将于近期发放至医院、社区、街道、村镇、学校等代收单位。在代收单位开展代收工作期间,缴费人也可通过移动缴费POS机完成刷卡缴费。

  建设银行“裕农通”缴费

  为了便利广大农村缴费人,参保人可到建设银行在各行政村设立的“裕农通”代办点缴纳城乡居民基本医疗保险费。

  

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